الممارسة القائمة على الأدلة (EBP) في العلاج الطبيعي

ترجمة : بشار ناصر الشماس

[email protected]

الممارسة القائمة على الأدلة (EBP) هي “دمج أفضل الأدلة البحثية (Best research evidence) مع الخبرة السريرية (Clinical expertise) وقيم المريض (Patient values)”[1].

والعلاج الطبيعي، باعتباره مهنة رعاية صحية معترف بها على نطاق واسع، يجب أن يطور أسلوب ممارسته للبقاء على قيد الحياة في عصر البحث العلمي. ومع زيادة عدد تجارب العلاج الطبيعي (Physiotherapy trials) والمراجعات المنهجية (Systematic reviews)، يمكننا أن نأمل في تطوير قاعدة أدلة معرفية قوية لرعاية المرضى. [2]

وسوف نتطرق في هذا العدد إلى الجزء الأول من المقال وسوف يشمل الأدلة القصصية ، التحول النموذجي من خلال بعض الاجراءات النمطية في مجال العلاج الطبيعي .

إن ممارسة العلاج الطبيعي القائمة على الأدلة (EBPP) هو “اتخاذ قرار سريري منفتح ومدروس” بشأن إدارة العلاج الطبيعي للمريض / العميل والذي يدمج “أفضل دليل متاح مع الحكم السريري” وتفضيلات وقيم المريض/ العميل، بالإضافة إلى ذلك يُأخذ في الاعتبار السياق الاجتماعي الأكبر الذي يتم فيه تقديم خدمات العلاج الطبيعي، لتحسين نتائج المريض/العميل ونوعية الحياة له. [3]

الأدلة القصصية (Anecdote to Evidence)

لقد فقدت الادلة القصصية والكلام الشفهي مصداقيتهم واستعيض عنهم بالتدقيق العلمي وصرامة الأدلة من خلال تجارب مُحكمة بعناية وكذلك قوية بما فيه الكفاية. لقد اكتسبت طريقة الممارسة القائمة على الأدلة (EBP) مكانة ثابتة في العلاج الطبيعي على مدى العقد الماضي، وكان جدال الباحثون والأطباء المؤثرون بأنه سيكون لدى أخصائيو العلاج الطبيعي التزام أخلاقي ومهني يحتم عليهم الابتعاد عن طرق التقييم والعلاج القائمة على الشهادات أو الآراء القصصية. [4]

التحول النموذجي (Paradigm Shift)

لقد جلبت الممارسة المبنية على الأدلة (EBP) أو البحث العلمي التحولات على بعض الاجراءات النمطية في مجال العلاج الطبيعي، نذكر بعضها:

التدخل العلاجي مع اصابات الشلل الدماغي :

لقد جلبت الممارسة المبنية على الأدلة (EBP) أو البحث العلمي التحولات على بعض الاجراءات النمطية في مجال العلاج الطبيعي، نذكر بعضها:

التدخل العلاجي مع اصابات الشلل الدماغي :

إن التدخل العلاجي الفيزيائي (العلاج الطبيعي) المستخدم على نطاق واسع للأطفال المصابين بالشلل الدماغي (CP) يعتمد على نهج بوبث (Bobath) العلاج النمائي العصبي (NDT). حيث ركز هذا النهج على النظر في النغمة (tone) والوضعيات (Postures) غير الطبيعية أثناء العلاج والتدخلات التي لم تكن مبنية على البحث العلمي. فقد تم تثبيط استخدام تمارين التقوية بشدة من قبل مؤيدي هذا النهج لأنهم يعتقدون أن الجهد الزائد من شأنه أن يزيد من التقلصات (Co-contraction) والتشنج العضلي (Spasticity) وردود الفعل المرتبطة به. البرهان لنهج العلاج النمائي العصبي (NDT) كان مبنيًا على وجهة نظر قائمة على قاعدة المنعكسات أو النظرة المتسلسلة للتحكم الحركي. وكان هناك شعور بأن المشكلة الأساسية للمريض عند إنتاج حركة إرادية هي كبح العضلات المضادة (Antagonist restraint)، وليس ضعف العضلات الضادة (Agonist muscle). فتم التركيز على التدخلات لمنع الوضعيات غير الطبيعية والتقلص العضلي المفرط. وقد تجنب الأطباء الذين اتبعوا هذا النهج في العلاج، التمرينات التي تستخدم مزيد من الجهد للأشخاص المصابين بالشلل الدماغي التشنجي. [5]

التحول: لقد أظهر الباحثون فوائد تمارين التقوية لدى الأفراد المصابين بالشلل الدماغ. وتم إثبات التحسنّ في أداء العضلات للأشخاص المصابين بالشلل الدماغي باستخدام تمارين متساوية القياس* (Isometric exercise) *(إضافة المترجم: “متساوي القياس”: انقباض عضلي لا يتغير فيه طول العضلة)، وممارسة التمارين متساوية التوتر* (Isotonic exercise) (*إضافة المترجم: “متساوي التوتر”: انقباض عضلي يتغير فيه طول العضلة)، وتمارين متساوية الحركة* (Isokinetic exercise) (*إضافة المترجم: “متساوية الحركة”: بحيث تنقبض عضلاتك بنفس السرعة طوال التمرين)، والتمارين المركبة من تمارين متساوية التوتر وآلات الأوزان (Weight machines). والنتيجة تدحض فرضية أن أداء التمارين بأقصى جهد سيؤدي إلى زيادة كبيرة أو ضارة في التشنج. وقد اقترح كل من داميانو وآخرون (Damiano et al) [6] أن التمرينات مع المقاومة هي استراتيجية علاج فعالة وعلى هذا النحو ينبغي اعتباره واحد من المكونات في عملية تأهيل الأطفال المصابين بالشلل الدماغي. في الوقت الحاضر، أظهرت عدة تقنيات مختلفة للتدخل العلاجي على أنها ذات أدلة عالية (High evidence) مثل العلاج بتحفيز الحركة المقيدة (Constraint-induced movement therapy)) *إضافة المترجم: “العلاج بتحفيز الحركة المقيدة” هو شكل من اشكال العلاج التأهيلي الذي يهدف إلى تحسين العمل الوظيفي للأطراف العلوية في السكتة الدماغية وفي حالات تضرر الجهاز العصبي المركزي من خلال زيادة استخدام الطرف العلوي المتضرر)، والواقع الافتراضي (Virtual reality)، والعلاج الموجه بالهدف (Goal-directed treatment) (*إضافة المترجم: “العلاج الموجه نحو الهدف (GDT)” هو ممارسة مهام محددة ضرورية للحياة اليومية والتي تشكل تحديًا. وهذه المهام هي تلك التي اختارها الطفل والأسرة كأهداف للعلاج. يمكن أن تكون هذه المهام عبارة عن أنشطة حركية جسيمة أو رعاية ذاتية أو اتصال أو لعب أو أنشطة مدرسية)، والعلاج بركوب الخيل (Hippo therapy)، والعلاج المائي (Hydrotherapy). [7]

الراحة في الفراش لآلام الظهر:

الراحة في الفراش هو العلاج التقليدي لآلام الظهر، ولكن في السنوات الأخيرة فقط تم التشكيك في الفائدة العلاجية لذلك. فالعلاج الأكثر شيوعًا لآلام الظهر وعرق النسا (Sciatica) وهو وصف المسكنات وتقديم المشورة للاستراحة وعلاج نوبات الألم الحادة بالراحة في الفراش. هذه التوصية تستند إلى تدريس العظام (Orthopaedic teaching)، ولكن هناك شكوك متزايدة واستياء من هذا النوع من الإدارة للموضوع. [8]

التحول: لقد ظهرت تجربتان رئيسيتان أجراهما كل من جيلبرت وآخرون (Gilbert et al) وديو وآخرون (Deyo et al) ولأول مرة أن فترات الراحة الطويلة في الفراش ليس لها أي ميزة مقارنة بالفترات القصيرة. وكانت توصي الإرشادات السريرية لعام 1994 بأن تكون الراحة في الفراش لفترات قصيرة من 2 إلى 4 أيام، ولا تزال تنصح بتحديد النشاط. [8]   ولكن في الآونة الأخيرة، حتى فترات الراحة القصيرة أصبحت موضع تساؤل. حيث أن راحة السرير لا تؤدي إلى تحسين الأعراض بشكل أكثر فعالية من العلاجات الأخرى ولكنها تنتج عددًا من الآثار الضارة بما في ذلك تصلب المفاصل (Joint stiffness) وهزال العضلات (Muscle wasting) وفقدان كثافة المعادن في العظام (Mineral density) وقرحة الفرش (Pressure sores) والانصمام الخثاري الوريدي (Venous Thromboembolism). [9]

التحريك المبكرة للمريض في وضع العناية المركزة:

غالبًا ما يتم التحفظ على محاولات التحريك الفاعل (Active mobilization) الكاملة حتى بعد انتهاء المرحلة الحادة (Acute) من المرض. وعلى وجه الخصوص، من المعترف به أن إعادة التأهيل قد لا تبدأ إلا بعد الخروج من وحدة العناية المركزة (ICU)، حيث يُنظر إلى المرضى على أنهم شديدي الاعتلال ولا يمكنهم المشاركة في التمارين أثناء تلقيهم التهوية الميكانيكية (Mechanical ventilation). هذه الاجراءات التقليدية لا تستند إلى أدلة عالية الجودة وتستمد ببساطة هذا الشيء من رأي الخبراء.[10]

التحول: لقد أجرى جوزيف أدلر ودانيال مالون ((2012) Joseph Adler and Daniel Malone) [11] مراجعة منهجية حول تأثير التحريك المبكرة للمريض وخلصت إلى أن الأدبيات تدعم التحريك المبكرة والعلاج الطبيعي كتدخل آمن وفعال يمكن أن يكون له تأثير كبير على النتائج الوظيفية كقوة العضلات والتنقل وجودة الحياة والأعراض لدى المريض.

المراجع

1. “Evidence Based Practice (EBP) in Physiotherapy.” Physiopedia, . 4 Nov 2019, 13:38 UTC. 23 Dec 2020, 21:44 <https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Evidence_Based_Practice(EBP)_in_Physiotherapy&oldid=225338>.
2. Original Editor – Sheik Abdul Khadir
3. Top Contributors – Sheik Abdul Khadir, Scott Buxton, Redisha Jakibanjar and Vidya Acharya 
4. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2
5. Alison Rushton,Mel Calvert,ChrisWright, Nick Freemantle;fckLRPhysiotherapy trials for the 21st century – time to raise the bar?; J R Soc Med 2011: 104: 437–441. DOI 10.1258/jrsm.2011.110109
6. Jones İ, Bartlett Learning LL. PRINCIPLES OF EVIDENCE-BASED PHYSICAL THERAPIST PRACTICE.
7. Karen Grimmer-Somers;Editorial — Incorporating research evidence into clinical practice decisions; Physiotherapy Research International;Volume 12, Issue 2, pages 55–58, June 2007
8. Fowler EG1, Ho TW, Nwigwe AI, Dorey FJ; The effect of quadriceps femoris muscle strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy; Phys Ther. 2001 Jun;81(6):1215-23.
9. Diane L Damiano, Luke E Kelly and Christopher L Vaughn;Effects of Quadriceps Femoris Muscle Strengthening on Crouch Gait in Children With Spastic Diplegia; Physical Therapy August 1995 vol. 75 no. 8 658-667
10. Novak I. Evidence-based diagnosis, health care, and rehabilitation for children with cerebral palsy. Journal of child neurology. 2014 Aug;29(8):1141-56.
11. Waddell G1, Feder G, Lewis M.;Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain.;Br J Gen Pract. 1997 Oct;47(423):647-52.
12. Greg McIntosh, Hamilton Hall; Low back pain (acute);Clin Evid (Online). 2011; 2011: 1102.
13. Carol L Hodgson,Sue Berney,Megan Harrold,Manoj Saxena and Rinaldo Bellomo; Clinical review: Early patient mobilization in the ICU; Crit Care. 2013; 17(1): 207.
14. Joseph Adler, PT, DPT and Daniel Malone, PhD, MPT ; Early Mobilization in the Intensive Care Unit: A Systematic Review; Cardiopulm Phys Ther J. Mar 2012; 23(1): 5–13.
15. Tatiane Mota da Silva, Lucíola da Cunha Menezes Costa, Alessandra Narciso Garcia, Leonardo Oliveira Pena Costa, What do physical therapists think about evidence-based practice? A systematic review, Manual Therapy, Available online 24 October 2014, ISSN 1356-689X, http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2014.10.009.fckLR(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X1400191X)
16. 16.    ↑ Fruth, S.J., van Veld, R.D., Despos, C.A., Martin, R.D., Hecker, A. and Sincroft, E.E. (2010) The Influence of a Topic-Specific Research-Based Presentation on Therapists’ Beliefs and Practices Regarding Evidence-Based Practice. Physiotherapy Theory and Practice, 26, 537-557. fckLRhttp://dx.doi.org/10.3109/09593980903585034
17. Per Nilsen and Susanne Bernhardsson; Towards evidence-based physiotherapy – research challenges and needs; Journal of Physiotherapy 2013 Vol. 59;143-144
18. Puntumetakul R, Areeudomwong P, Emasithi A, Yamauchi J;Effect of 10-week core stabilization exercise training and detraining on pain-related outcomes in patients with clinical lumbar instability; Patient Prefer Adherence. 2013; 7: 1189–1199.
19. Brumitt J, Matheson JW, Meira EP; Core stabilization exercise prescription, part 2: a systematic review of motor control and general (global) exercise rehabilitation approaches for patients with low back pain; Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010 May 31;2:13. doi: 10.1186/1758-2555-2-13.
20. Nina R Olsen1,Peter Bradley, Kirsten Lomborg, and Monica W Nortvedt:Evidence based practice in clinical physiotherapy education: a qualitative interpretive description;BMC Medical Education 2013, 13:52fckLRhttp://www.biomedcentral.com/1472-6920/13/52

مراجع الصور

• https://www.physio-pedia.com/images/1/1f/EBP.png
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361809/figure/F1/
• https://cdn.vidaativa.pt/uploads/2019/11/118806-lower-back-pain_1552872683-850×514.jpg
• http://icfparamedical.com/assets/site/img/medical.jpg
• https://www.alroeya.com/uploads/images/2020/05/16/819760.jpg
• https://static.bond.edu.au/sites/default/files/styles/standard/public/images/_REM0640.jpg?itok=AegYioLr

بشار ناصر الشماس

أعمل في العلاج الطبيعي لمدة تزيد عن 24 عاماً. أنهى دراسة العلاج الفيزيائي عام 1996 في دمشق – الجمهورية العربية السورية.  وبعد التخرج عمل لمدة 7 سنوات في أقسام العلاج الفيزيائي داخل مشافي مديرية صحة دمشق حيث المتابعة والعلاج للحالات المختلفة من المرضى المسجلين لتلقي خدمة العلاج الفيزيائي. إن منحى العمل داخل المستشفيات أعطاه إمكانيات كبيرة لإدارة حالات العلاج الطبيعي المختلفة وتحسين مهاراته فيما يتعلق بتقنيات إدارة العلاج الفيزيائي الى عام 2003. بعدها تم التكليف للعمل مع الأشخاص من ذوي الإعاقة لدى الجمعية السورية لرعاية الأطفال المصابين بالشلل الدماغي لمدة 5 سنوات حيث عمل على تقييم ووضع الخطط العلاجية والبرامج التدريبية للأسرية والمتابعة لها حتى عام 2008، خلالها تم الالتحاق بعدة برامج تدريبية منها البرامج التدريبي لمؤسسة كريم رضا سعيد ” الإعاقة في سوريا”. التحق بعدد كبير من الدورات وورش العمل في مجال العلاج الطبيعي بمختلف تخصصاته ومن ضمنها تخصص للأطفال والطرق العلاجية والجبائر على يد خبراء ومدربين متخصصين. زار العديد من المراكز وأقسام العلاج الفيزيائي في العديد من المحافظات السورية ضمن فريق مشترك حيث تم تقديم خدمة التقييم للحالات والاستشارات العلاجية وعمل جبائر. كذلك زار جمعية الحسين في المملكة الأردنية الهاشمية ضمن فريق مبتعث للاطلاع على برنامج التأهيل المجتمعي.

بعد ذلك التحق بفريق مركز العلاج الطبيعي والوظيفي التابع لمدينة الشارقة للخدمات الإنسانية كمتخصص في العلاج الطبيعي لمدة تزيد عن 12 عام. شارك ضمن فريق متخصص بتقييم المستفيدين المحتملين الجدد المسجلين في مركز العلاج الطبيعي والوظيفي. وتطبيق البرامج العلاجية للأشخاص من ذوي الإعاقة بمختلف الفئات العمرية. كذلك المشاركة البرامج المتنوعة داخل مدينة الشارقة للخدمات الانسانية كبرنامج المسح الخارجي لرياض الأطفال –برنامج التدخل المبكر ضمن فريق متعدد التخصصات ومن خلال أحدث الممارسات ونظام القياس والتقييم والبرمجة- برنامج العلاج المائي – برنامج العلاج بالحيوانات – برنامج العلاج بركوب الخيل – وبرنامج تدريب طلاب الجامعات وغيرها من البرامج. حضر العديد من المؤتمرات في العلاج الطبيعي ومعارض وورش العمل تخصصية عن الإعاقة – داخل دولة الامارات العربية المتحدة.